질병 해방 - 피터 아티아, 빌 기퍼드 (노트 정리)
이 책을 읽고 있는 사람은 대부분 70대나 80대쯤 사망할 것이고 거의 다 느린 원인으로 사망할 것이라고 예상할 수 있다.
극도로 위험한 행동을 즐기는 사람이 아니라고 한다면 내가 네 기사 질병이라 부르는 것으로 사망할 확률이 압도적으로 높다. 바로 심장병, 암, 신경 퇴행성 질환, 2형 당뇨병이다
장수는 두 부분으로 이루어진다. 첫 번째는 '얼마나 오래 사는가'를 뜻하는 '실제 수명 chronological lifespan (생물학적 수명)'이다. 마찬가지로 중요한 두 번째는 '얼마나 잘 살아가는가'다. 다시 말해 삶의 질 이다. 이를 '건강수명 healthspan'이라고 한다.
건강수명은 신체 기능과 정신 기능을 잘 유지하고, 나아가 더욱 향상시키는 것에 초점이 맞추어져야 한다.
장수를 추구할 때 맞닥뜨리는 주요 장애물 중 하나는 동료들과 내가 실습을 하면서 배운 의료 기술들이 느린 죽음보다 빠른 죽음에 훨씬 더 효과적이란 사실이 밝혀져왔다는 점이다.
문제는 우리가 양쪽 환자(외상 환자와 만성 질환 환자) 집단 모두에 동일한 기본 접근법을 취했다는 점이다. 우리 일은 어떻게든 '환자가 죽지 않게 만드는 것'이었다.
장수는 의학에 패러다임 전환을 요구한다. 만성 질환을 막고 우리의 건강수명을 개선하는 쪽으로 노력의 방향을 돌려야 한다. 병에 걸리거나 인지 기능과 신체 기능이 이미 쇠퇴할 때까지 기다리지 말고 지금 당장 실천에 나서야 한다. 이는 '예방 의학preventive medicine'이 아니다. '사전 대응 의학proactive medicine'이다.
나는 이 새로운 의학이 개인의 삶을 바꿀 뿐 아니라 우리 사회 전체가 겪고 있는 엄청난 고통을 덜어줄 수 있다고 믿는다. 그리고 이 변화는 의학계에서 저절로 일어나지 않는다. 환자와 의사가 요구할 때만 일어난다.
전공의 과정을 밟아갈수록 내가 과연 이 직업을 택한 것이 옳을까 하는 의구심이 쌓여갔다. 동료들과 나는 변화와 혁신을 거부하는 문화와 충돌하는 일을 반복해서 겪었다. 물론 의학계가 본래 보수적인 데는 몇 가지 타당한 이유가 있다. 그렇지만 현대 의학이라는 건축물 전체가 아주 사소한 것조차 바꿀 수 없는 전통에 너무나 깊이 뿌리박혀 있는 양 보일 때가 종종 있었다. 우리가 돌보는 환자의 목숨을 구할 수 있는 방식의 변화마저 거부하는 듯이 보이곤 했다.
의학 2.0이 암 같은 장기 질환을 치료하는 쪽에서 이룬 성과는 그보다 한참 못 미친다. 장수 관련 책들은 1800년 말 이래로 인류의 평균수명이 거의 2배 증가했다는 사실을 늘 의기양양하게 제시한다. 그러나 스티븐 존슨Steven Johnson이 《우리는 어떻게 지금까지 살아남았을까》에서 지적했듯이 이런 증가는 오로지 항생제와 위생 개선에서 비롯된 것일 수 있다."
나는 의학 3.0 이 사실은 기술에 관한 것이 아니라고 본다. 오히려 우리 마인드셋의 진화, 즉 의학에 접근하는 방식의 변화가 필요하다고 생각한다. 나는 이 변화를 크게 4가지로 나눈다.
1. 의학 3.0은 치료보다 예방을 훨씬 더 강조한다.
2. 의학 3.0은 각 환자를 저마다 다른 독특한 개인으로 본다.
의학 3.0은 증거 기반의학이 발견한 것들로부터 한 단계 더 나아가서 그 데이터를 더 깊이 분석한다. 그러므로써 우리 환자가 그 연구에 참가한 평균적인 사람과 얼마나 비슷한지 또는 다른지, 그 발견을 각 환자에게 적용할 수 있는지 없는지를 판단한다이를 증거 활용 의학 evidence informed medicine 이라고 생각하자.
3. 의학 3.0에서는 위험 - 아무것도 하지 않을 때의 위험까지 포함해- 의 정직한 평가와 수용이 우리의 출발점이 된다.
4. 의학 3.0은 건강 수명, 다시 말해 삶의 질을 유지하는데 훨씬 더 주의를 기울인다.
이와 관련된 또 다른 문제는 장수 자체, 그리고 특히 건강수명이 오늘날 의료계의 비즈니스 모델에 사실상 들어맞지 않는다는 것 이다. 내가 수명과 건강수명을 늘리는 데 꼭 필요하다고 믿는 광범위한 예방적인 개입들 대부분은 의료 보험이 거의 적용되지 않는다. 의료 보험사는 환자에게 2형 당뇨병으로 발전하지 못하게 막는 데 도움이 되도록 식습관을 바꾸라거나 혈당을 계속 측정하라고 권하는 의사에게 딱히 비용을 지불하려 하지 않을 것이다.
의학 2.0과 의학 3.0의 가장 중요한 차이를 빚어내는 것은 바로 이 점이 아닐까? 의학 2.0에서 당신은 다소 수동적으로 배에 실려 가는 승객일 뿐이다. 의학 3.0은 당신에게 훨씬 더 많은 것을 요구한다. 당신은 충분한 정보를 습득해야 하고, 어느 정도 의학 지식을 갖추어야 하며, 목표가 명확해야 하고, 위험의 본질을 인식할 수 있어야 한다. 고착화된 습관을 기꺼이 바꾸고, 새로운 도전을 받아들이고, 필요하다면 안전지대를 벗어나 모험을 할 수 있어야 한다. 당신은 결코 수동적이지 않고 언제나 참여한다. 너무 늦을 때까지 문제를 외면하지 않으며 불편하고 무서운 문제라도 직시한다. 말 그대로 당신은 게임에 적극적으로 직접 뛰어든다. 그리고 중요한 결정을 내린다.
이 시나리오에서 당신은 더 이상 배에 승객이 아니다 당신은 이 배의 선장이다.
장례식에 참석한 이들은 치매에 걸린 채 산 기간이 길지 않았으니 '축복'받았다는 말에 모두 고개를 끄덕였다. 하지만 나는 장례식장 의자에 앉아 소피가 자신이 즐거워하던 활동을 전혀 하지 못한 채 마지막 10년을 보냈다는 사실을 생각했다. 대신에 소피는 극심한 통증을 안고 살았다. 이 점을 언급한 사람은 아무도 없었다. 우리는 소피의 생물학적 죽음을 애도하기 위해 모였지만, 나는 소피가 말년에 기쁨을 빼앗긴 채 살았다는 사실 자체에 더욱 큰 슬픔을 느꼈다.
나는 건강 수면과 그 악화를 세 가지 범주 또는 벡터라는 관점에서 생각한다.
첫 번째 악화 벡터는 인지력 쇠퇴다. 우리의 인지 처리 속도가 느려지는 것이다. 우리 목표는 이를 최소화하는 것이다.
두 번째 벡터는 우리 신체 기능의 쇠퇴와 궁극적인 사실이다. ADL을 활용하자.
세 번째 벡터는 정서 건강이다.
의학 3.0에서 우리의 첫 번째 전술 영역은 '운동'이다.
모든 것이 '운동'이라고 불리지만 각 활동의 효과는 (그리고 위험은) 분명히 전혀 다르다. 그래서 우리는 운동이라고 부르는 이것을 가장 중요한 구성 요소로 나눌 것이다. 근력, 안정성, 유산소 효율, 최대 산소 섭취량이다. 수명과 건강 수명의 한계까지 다다르고 싶다면 이 4가지 요소 각각을 한계까지 밀어붙여야 한다.
우리의 두 번째 전술은 '영양'이다.
다음 전술 영역은 '수면'이다.
마지막으로 살펴볼 전술 영역은 '정서 건강'이다.
대조적으로 백세인은 대체로 (전부 다는 아니지만) 20~30년 앞서 사망한 이들보 다 훨씬 더 짧게 앓은 뒤 사망한다. 이를 '이환 압축compression of morbidity'이라고 한다. 기본적으로 생애 말년에 노쇠해지는 기간이 짧아지고 건강한 삶의 기간인 건강수명이 길어진다는 의미다.
백세인의 삶에 더 가까운 인생 경로, 또는 그보다 더 나은 인생 경로를 사람들이 살도록 돕는 것, 이것이 의학 3.0의 목표다. 백세인은 더 오래 살 뿐 아니라, 건강한 상태에서 더 오래 산다. 그들 중 상당수는 덤 10년을 10년이나 20년 나아가 30년까지 더 누린다는 의미다. 90세인 그들이 60대의 평균적인 사람보다 더 건강할 때도 있 다. 그리고 노쇠해질 때 기간은 대개 짧다.
라파마이신
세포의 성장과 분열 과정을 늦추는 경향
mTOR inhibitor (mechanistic target of rapamycin)
자연 대부분에 mTOR 매커니즘이 광범위하게 퍼져있음. 진화가 중요하게 여겼다는 것.
mTOR - 생물의 성장하고 번식할 필요성과 영양소의 가용성 사이에 균형을 잡는 일. 영양소가 풍부할 때 mTOR는 활성화하고 세포는 성장 모드로 들어서서 새로운 단백질을 만들고 분열을 일으키면서 번식이라는 궁극적 목표를 향해 나아간다. 영양소가 부족할 때 mTOR는 억제되고 세포는 일종의 재활용 모드로 들어가 세포 성분들을 분해하고 전반적으로 집 정리에 몰두한다.
열량제한 연구
세포가 이용할 수 있는 영양소의 양을 줄이면 세포의 스트레스 저항과 대사 효율을 증진하는 타고난 경로 집합이 활성을 띠는 듯하다.
1. AMPK
AMPK는 자동차의 계기판에 뜨는 연료 부족 경고등과 비슷하다. 영양소(연료)가 부족함을 감지하면 활성화함으로써 연쇄 작용을 촉발한다. 이 일은 대개 영양소 부족에 반응해 일어나지만 AMPK는 운동 중 일시적으로 영양소 수치가 떨어질 때도 활성을 띤다.
이 과정은 먼저 미토콘드리아 생합성 이라는 과정을 통해 세포 내 에너지 생산을 담당하는 소기관인 미토콘드리아의 생산을 자극하는 것으로 시작한다. 미토콘드리아는 시간이 흐름에 따라서 또는 사용하지 않을 때 산화 스트레스와 유전체 손상에 취약해지며, 이는 기능 장애와 손상으로 이어진다. 반면에 열 량 제한이나 운동을 통해 가용 영양소의 양을 제한하면 더 새롭고 더 효율적인 미토콘드리아를 생산해 기존의 손상된 미토콘드리아를 대체하는 과정이 촉발된다. 이 새로운 미토콘드리아는 세포가 지닌 연료를 써서 ATP를 더 많이 생산하도록 돕는다.
또한 간에서 포도당을 더 많이 생산하도록 하고
지방 세포에 저장된 에너지를 방출하도록 한다.
mTOR의 활성을 억제
스트레스에 저항하는 모드로 변형. autophagy 라는 재활용 과정이 활성화. 리소좀이 청소한다.
autophagy 장애는 알츠하이머, 파킨슨, ALS 등과 연결
라파마이신
저용량을 지속적으로 투여하면 면역 억제.
고용량을 간헐적으로 투여하면 먼역 증진.
비만은 체중 증가를 일으키는 고인슐린혈증 같은 더 근본적인 대사 이상의 한 증상일 뿐이라고 본다. 그러나 비만이라고 모두 대사 건강이 나쁜 것은 아니며, 대사 건강이 나쁘다고 모두 비만인 것도 아니다. 대사 건강에는 눈에 보이지 않는 측면이 많다.
음식을 먹으면 포도당은 글리코겐으로 전환되어 저장되거나 지방으로 전환된다. 어느 쪽으로 갈지 결정하는 것은 호르몬에 의해 이루어지며 이중 주된 역할을 하는 호르몬이 인슐린이다.
보통 앉아 생활해 근육의 글리코겐이 빨리 고갈되지 않는 사람에게서는 과잉 에너지가 대체로 지방세포로 들어간다.
피하지방이 사실 과잉 에너지를 저장하는 가장 안전한 곳이다.
지방은 과잉 에너지를 흡수해 필요할 때까지 안전하게 저장하는 일종의 대사 완충지대다.
피하지방에 에너지가 충분히 저장되면 이제 남는 에너지들은 온몸에 다른 곳으로 옮겨 간다. 혈액으로 흘러들어서 중성지방이 많아진다. 간으로 흘러들어서 비알코올성 지방간 질환에 기여한다. 근육 조직으로 흘러들어서 인슐린 저항성에 직접적으로 기여한다. 심장 췌장 주의로도 흘러든다. 내장 사이에 쌓이기로 시작한다 피하지방은 비교적 무해하다고 여겨지지만이 내장지방은 결코 그렇지 않다. 염증성 사이토카인을 분비한다.
마른 사람은 지방을 안전하게 저장하는 용량이 훨씬 작을 수 있다. 따라서 마른 비만이 더 위험하다고 하는 것이다.
신체 활동을 하지 않고 근육을 통해 에너지를 소비하지 않는다면 지방 흘러넘침이 유도한 인슐린 저항성은 훨씬 더 빠르게 진행된다.
과당
과당은 분해될 때 요산이 대량으로 생산된다. 원래 이 요산을 분해하는 효소가 있었다. 그런데 인류 진화 과정에서 이 효소가 사라졌다.
아프리카에서 유럽으로 넘어간 인류는 '추위'라는 새로운 어려움을 만났다. 1년내내 따뜻하고 먹을 것을 구하기 쉽던 아프리카와 달리 유럽에서는 특정 시기에만 먹을 것을 구할 수 있었다. 요산 분해 효소가 잠시 침묵하게 되면 과도하게 섭취한 과당이 지방으로 변했다. 그러면서 체내에 축적되었다. 먹을 것을 구하기 어려운 시기에는 이 지방을 분해하면서 생존에 도움이 되었다.
그런데 이제 먹을 것이 풍부해졌다. 우리가 먹는 거의 모든 음식에 과당이 들어간다. 그 결과 요산 수치가 올라갔다.
포도당은 대사하면서 ATP를 생산한다. 그 과정에서 일부 ATP를 소모한다. 우리 몸에는 이 ATP소모를 조절하는 효소가 있다.
과당 대사에서는 다르다. ATP소모를 조절하는 역할이 없다. 과당 대사를 많이 하면 ATP가 아주 많이 소모된다. 우리 몸은 에너지가 부족해지니 허기지다고 느낀다. 음식이 더 먹고 싶어진다. 더 많은 과당을 섭취하게 되고 이는 지방으로 저장된다.
우리는 환자에게 실제로 대사증후군이 나타나기 이전에 개입하기를 원한다.
나는 환자들의 대사와 관련된 몇 가지 생체표지자를 계속 추적한다.
요산 수치 증가, 호모시스테인homocysteine 수치 증가, 만성 염증, 미미한 수준이라도 간 효소인 ALT 수치 증가 등을 꾸준히 살핀다. 다음 장에서 자세히 살펴볼 지질단백질, 특히 중성지방도 중요하다. 나는 중성지방 대 HDL 콜레스테롤의 비(2:1 미만이어 야 하며, 1:1 미만이라면 더욱 좋다), 중성지방을 운반하는 지질단백질인 VLDIvery low-density lipoprotein (초저밀도 지질단백질) 수치도 추적한다.
경구 포도당 부하 검사
포도당 75g이 든 글루콜라 300ml를 먹는다. 이후 30분마다 포도당, 인슐린 수치를 측정. (총 2시간)
정상: 혈당이 먼저 오르고 인슐린이 상승. 이후 포도당 수치가 점점 떨어짐.
인슐린 저항성 초기: 인슐린 수치가 증가한 이후 1시간에 걸쳐 그 상태가 지속되거나 더 올라간다.
심장은 경이로운 기관이다. 우리가 살아 있는 매 순간 지치지 않고 온몸으로 계 속 피를 뿜어낸다. 운동을 할 때면 더 세차게, 잠을 잘 때면 더 느리게 고동치며, 뛰는 사이사이에 미세 조정까지 이루어진다. 이런 변화 능력은 대단히 중요하며, 심박 변이도heart rate variability라는 이름까 지 붙어 있다. 그리고 심장이 멈출 때 우리도 멈춘다.
우리 혈관망도 마찬가지로 기적이나 다름없다. 이 그물을 이루는 정맥, 동맥, 모세혈관을 한 가닥으로 죽 이어 붙이면 지구를 2바퀴 이상 감을 수 있다(약 9만 7000킬로미터).
콜레스테롤
콜레스테롤은 살아가는 데 꼭 필요하다. 세포막을 비롯해 몸에서 가장 중요한 일부 성분들을 만드는 데 필요하다. 테스토스테론, 프로게스테론, 에스트로겐, 코르티솔 같은 호르몬 생산에도 쓰이고, 음식물 소화에 필요한 쓸개즙(담즙) 생산에도 이용된다. 모든 세포는 스스로 콜레스테롤을 합성할 수 있지만, 몸 전체에 공급되는 콜레스테롤의 약 20퍼센트는 간에 들어 있다. 간은 일종의 콜레스테롤 창고 역할을 한다. 필요할 때는 세포로 내보내고, 필요하지 않으면 혈액을 통해 되돌려받는다.
콜레스테롤은 물에 안 녹기에 HDL, LDL이라는 셔틀을 타고 다닌다. HDL은 단백질 비율이 높아서 고밀도. HDL과 LDL은 종종 화물(콜레스테롤)을 교환한다.
문제가 생기는 것은 콜레스테롤이 아니라 각 지질단백질(HDL의 L)의 특성이다. HDL에는 apoA, LDL에는 apoB라는 분자로 감싸여있다. 이 중 apoB가 죽상경화 질환의 근본 원인.
먹는 콜레스테롤은 대부분 항문으로 그대로 배설된다.
apoA와 결합한 HDL 입자는 내피 장벽 안팎으로 쉽게 통과해 오갈 수 있다. 반면에 apoB와 결합한 LDL을 비롯한 입자들은 들어갔다가 걸려서 빠져나오지 못하는 일이 훨씬 잦다. HDL 입자가 '좋은' 것이고 LDL 입자가 '나쁜' 것이 될 가능성이 높은 이유는 바로 이 때문이다. 콜레스테롤이 아니라 운반하는 입자가 이 차이를 낳는다. 문제는 LDL 입자가 동맥벽에 틀어박힌 뒤 산화가 일어나면서 시작된다. atherosclerotic change가 시작된다.
흡연, 고혈압 등으로 내피(endothelium)가 손상되면 이런 과정이 가속화된다.
ApoB를 가지고 있는 LDL이나 VLDL이 내막에 계속 쌓이면 덩어리가 된다. 우리 몸이 이 침입자를 없애기 위해 단핵구 monocyte를 부른다. 단핵구는 대식세포 macrophage 로 변해서 덩어리를 먹어치운다. 그러면 거품 세포 foam cell 가 된다. 이런 거품 세포가 동맥 내에 쌓이면서 죽상경화판이 된다. 15세 이상이라면 이미 변화가 있기 시작한다.
'나쁜 콜레스테롤'의 표준 척도인 LDL-C보다 apoB가 심혈관 질환을 예측하는 데 훨씬 낫다 는 증거가 쌓였다.
치료의 부작용이 없는 한 apoB와 LDL-C를 훨씬 더 낮추지 않을 이유가 없다.
환자를 대할 때.
1. apoB, LDL, VLDL의 양을 줄인다. (HDL은 신경쓰지 않는다)
2. 인슐린, 내장 지방, 호모시스테인 같은 위험 표지들에도 주의를 기울여야
3. 금연, 혈압 조절은 필수
식단을 바꿈으로써 중성지방을 낮추고 인슐린 수치를 관리. ketogenic diet는 지속가능하지 않음. 효과 없는 사람도 많음.
엑스트라버진 올리브유, 마카다미아, 아보카도 등에 있는 불포화 지방은 apoB의 증가를 일으키지 않음. 따라서 적극적으로 소비.
약물도. 스타틴 또는 고지혈증 약제.
스타틴은 5% 정도에서 부작용. 근육통, 포도당 항상성 교란 - 2형당뇨 생김.
apoB는 20-30까지 낮춘다.
약물
스타틴
에제티미브
PCSK9 억제제
TG - 식단 개입이 효과가 없는 경우 Fibrate
환자가 자신의 아버지나 할아버지나 고모 또는 세 사람 모두가 '때 이른' 심장병으로 세상을 떠났다고 말하면 나는 가장 먼저 Lp(a) 수치가 높은지를 검사한다. 이것이 심장병의 가장 주된 유전적 위험 요인
높은 수치는 보통 유전적이니 한 번만 검사하면 됨
단기 치료법은 아직 없음
누군가를 특정 시점에서 '저위험'이라고 말할 때 염두에 두는 예상 기간은 과연 얼마일까? 10년이 표준이다. 그런데 이 기간이 '여생'이라면 어떻게 될까?
그러면 저위험인 사람은 아무도 없다.
암
1. 빨리 자라는 게 아니라 성장을 멈추지 않는다.
2. 전이 된다.
한두가지 유전자 변이로 생기는 것이 아니다.
어쩌면 인슐린 정항성이 암에 영향을 줄 수도.
면역요법
모두에게 적용되는 것은 아님.
화학요법은 어떻게든 재발하지만 면역요법은 효과가 있다면 드라마틱하게 좋아짐.
검진
우리가 답하고자 하는 핵심 질문은 이것이다. 우리 환자가 많은 남성이 그렇듯이 전립샘암을 지닌 채 사망할까, 아니면 전립샘암으로 사망할까? 우리는 이를 알아내는 과정에서 삶을 파괴하거나 해를 끼치고 싶지 않다. 내가 방금 묘사한 혈액 검사와 다중 매개변수 multiparametric MRI, mpMRI 기법의 조합 덕분에 지금은 불필요한 생검이나 수술을 할 가능성이 매우 낮아졌다.
대장내시경
40세 부터 2,3년마다 받는 것이 좋다.
“첫 대장 내시경 검사를 받고자 할 때 위험대 편익 비를 높일 수 있는 요령이 몇 가지 있다. 먼저 담당 의사의 샘종 발견율 adenoma detection rate ADR을 물어야 한다. 샘종 발견율은 대장 내시경 검사를 받은 이들 중에서 샘종(대장용종)이 하나 이상 발견된 사람의 비율이다. 샘종 발견율의 기준값은 남성 30퍼센트 이상, 여성 20퍼센트 이상이다. 또 대장 내시경 검사 때 의사에게 큰창자에 구멍이 뚫리는 천공을 얼마나 일으켰는지, 특히 주요 장 출혈 사건 같은 다른 심각한 합병증을 얼마나 일으켰는지 물어야 한다. 또 회수 시간도 물어봐야 한다. 회수 시간은 검사할 때 대장 내시경을 다시 꺼내기까지 걸린 시간을 말한다. 시간이 길수록 더 꼼꼼하게 살펴본다는 것 을 시사한다. 현재는 6분이 표준 시간이다."
나는 혈액 검사를 통해 암 유무를 검출하는 이른바 '액체 생검'을 조심스럽게 낙관적으로 바라본다. 액체 생검은 2가지 용도로 쓰인다. 치료를 받은 환자의 암 재발 여부를 검사하는 용도와 건강한 환자의 암을 검진하는 용도다. 후자는 다중 암 조기 진단multicancer early detection이라는 급속히 발전하고 있는 유망한 신생 분야다.
알츠하이머 e4/e4
남들보다 치매에 걸릴 '확률'이 12배 높다.
남들은 100살에 치매가 시작될 때 70세 전후로 시작될 수 있음.
노력하면 70세 전후를 80세, 90세, 100세 이후로도 미룰 수 있음.
좋은 유전자
남들은 100살에 치매가 시작될 때 120세에 시작됨.
개차반으로 살면 치매 걸리는 나이가 점점 가까워짐.
알츠하이머
여기서 문제가 되는 것은 갱년기만이 아니다. 자녀 수, 첫 생리, 연령, 구강 피임약 복용 여부 등 생식과 관련된 개인력 요인도 알츠하이머병과 말년의 인지력에 상당한 영향을 미칠 수 있다. 또 앞서 말한 신경 독소 단백질인 타우가 여성에게 더 쌓이기 쉽다는 최신 연구 결과가 있다. 종합하면 나이와 교육 수준에 상관없이, 연령을 고려해 보정했을 때 여성이 알츠하이머병에 걸릴 위험이 더 높고 진행 속도도 전반적으로 더 빠르다.
여성이 남성보다 알츠하이머병 환자가 2배 더 많은 반면 루이 소체 치매와 파킨슨병은 정반대다. 남성 환자가 2배 더 많다. 그러나 파킨슨병은 남성보다 여성에게서 더 빨리 진행되는 듯하며, 이유는 아직 잘 모른다.
의학 2.0은 알츠하이머병의 이 임상 초기 단계에 진단을 내리기 시작한다. 이 단계를 경도인지장애 mild cognitive impairment, MCI라고 한다. 그러나 경도인지장애는 치매로 이어지는 기나긴 길의 첫 단계가 아니다. 2011년 영국 화이트홀 II 동일 집단 연구에서 나온 대규모 데이터를 분석했더니, 인지력 변화의 더 미묘한 징후들이 환자가 경도인지장애 기준을 충족시키기 훨씬 이전부터 뚜렷이 드러나곤 한다고 나왔다.
각각 조기 경고 징후가 다르긴 하지만, 다른 신경퇴행성 질환들도 마찬가지다. 파킨슨병은 고정된 얼굴 표정, 구부정한 자세나 질질 끄는 걸음걸이, 잦은 떨림, 심지어 서체 변화(글자가 작아지고 알아 보기 힘들어질 수 있다) 등 운동 패턴의 미묘한 변화로 나타날 수도 있다. 루이소체치매 초기 단계에 있는 사람도 비슷한 신체 증상을 보일 수 있지만, 약간의 인지력 변화도 함께 나타난다. 우울이나 불안 같은 기분 변화도 보일 수 있다. 뭔가가 '꺼져' 있는 듯하지만, 보통 사람은 알아차리기가 어렵다.
인지력에 문제가 생겼을 수 있는 환자에게 녹초가 될 정도로 인지 검사를 계속하는 것이 중요한 첫 단계인 이유가 바로 여기에 있다. 내가 예방 신경과 의사와 함께 일하려는 한 가지 이유는 이런 검사가 아주 복잡하고 어려워서 전문가에게 맡기는 편이 최선이라고 여기기 때문이다. 또 이런 검사는 진단을 바로잡는 데도 대단히 중요하다.
이 복잡하고 미묘한 검사는 나이 들면서 일어나는 인지 변화 과정의 아주 초기 단계에 있는 사람의 뇌에서 어떤 일이 일어나는지 중요한 단서를 제공한다.
알츠하이머병을 비롯한 치매 질환들을 진단하기가 이토록 까 다로운 한 가지 이유는 우리의 고도로 복잡한 뇌가 손상을 보완하는 일을 매우 잘하기에 신경퇴행의 이런 초기 단계가 숨겨지곤 한다는 데 있다.
우리가 교육이나 경험을 통해, 또는 외국어를 말하거나 악기를 연주하는 등의 복잡한 기술을 계발해 평생에 걸쳐 쌓은 이런 망과 하위 망이 더 많을수록 인지력 감퇴에 더 잘 저항하는 경향을 보일 것이다. 그래서 이런 망 중 일부가 망가지기 시작할 때도 뇌는 다소 정상적으로 기능을 유지할 수 있다. 이를 '인지 예비 용량 cognitive reserve '이라고 하며, 일부 환자가 알츠하이머병 증상들에 저항하도록 돕는다고 알려져 있다. 그러니까 알츠하이머병이 기능에 영향을 미치는 데 걸리는 시간을 더 늘리는 듯하다.
석회화가 죽상경화증으로 손상된 혈관을 수선하는 과정의 일부.
수십 년 동안 연구자들은 치매 환자들에게서 판과 엉킴을 관찰하는 한편으로 그들의 뇌 혈류, 즉 '관류perfusion'에도 문제가 있음을 알아차렸다. 알츠하이머병 환자의 뇌를 부검하면 혈관과 모세혈관에 확연히 드러날만치 석회화가 일어나 있곤 한다." 이 현상은 새로운 것이 아니다.
그가 얻은 핵심 깨달음은 탄탄한 혈액 공급이 뇌의 건강 유지에 매우 중요한 듯하다는 것이었다.
알츠하이머가 뇌의 혈류 이상으로 발생한다는 이론
그에 못지않게 설득력 있으면서 경쟁을 벌이고 있는 알츠하이머병 이론이 또 있다. 이 이론은 알츠하이머병이 뇌의 포도당 대사 이상으로 생긴다고 본다. 과학자들과 의사들은 오래전부터 알츠하이머병과 대사 기능 이상이 관련 있음을 알고 있었다. 2형 당뇨병을 앓는 사람은 알츠하이머병에 걸릴 위험이 2~3배 더 높다. APOE e4 유전자를 하나 지닌 것과 비슷하다. 2형 당뇨병과 당뇨병 전단계/인슐린 저항성 사례에서 보았듯이, 전적으로 유행병학 차원에서 볼 때 만성적으로 높은 수준으로 유지되는 혈당은 뇌혈관을 직접 손상시킬 수 있다. 그러나 인슐린 저항성만으로도 위험을 충분히 높일 수 있다.
신기한 점은 APOE e4가 반드시 나쁜 것만은 아니라는 사실이다. 수백만 년 동안 우리의 모든 영장류 조상은 e4/e4였다. 다시 말해 이것이 인간의 원래 대립유전자였다. 약 22만 5000년 전에야 e3 돌연변이가 출현했고, e2는 훨씬 뒤인 겨우 1만년 전에 등장했 다. 현재 e4의 비율이 높은 인구 집단 자료를 보면 이 대립유전자가 감염병이 많은 환경에서 생존에 도움을 주었을 가능성을 시사한다. 예를 들어 브라질 빈민가에서 APOE e4를 지닌 아이들은 설사에 더 잘 안 걸리고 인지 발달이 더 빠르다. 감염병이 사망의 주된 원인인 환경에서는 APOE e4 운반체를 지닌 사람들이 장수라는 관점에서 볼 때 운이 좋은 이들이라고 할 수 있다.
이 생존 혜택은 APOE e4 단백질이 염증을 촉진하는 역할을 하기 때문이었을 수도 있다. 염증은 어떤 상황(감염과 싸울 때 같은 상황)에서는 이롭지만 어떤 상황(현대 생활 같은 상황)에서는 해로울수 있다. 7장에서 보았듯이 염증은 혈관에 일어나는 죽상경화 손상을 촉진함으로써 알츠하이머병과 치매가 등장할 토대를 마련한다.
알츠하이머 예방
사실 나는 우리가 암 예방보다 알츠하이머병 예방에 관해 더 많이 알고 있다고 본다. 암을 예방하기 위한 우리의 일차적인 도구는 금연을 하고 대사 건강을 유지하는 것이다. 그런데 이 접근법은 아주 포괄적인 동시에 지금껏 우리가 할 수 있는 유일한 방식이다. 우리는 여전히 공격적으로 검진을 하면서 발생하는 암을 어떻게든 너무 늦기 전에 찾기를 바란다. 그런데 알츠하이머병 쪽으로는 우리가 쓸 수 있는 예방 도구가 훨씬 더 많으며 진단 방법도 훨씬 더 낫다. 주의 깊게 살핀다면 인지력 감퇴는 초기 단계에서 비교적 쉽게 찾아 낼 수 있다. 그리고 우리는 APOE e4 같은 고위험 유전자의 효과를 적어도 일부 상쇄하는 유전자를 포함해, 유전 요인을 갈수록 더 많이 밝혀내고 있다.
대사 문제에 대처하는 것이 우리 예방 조치의 첫 단계다. 대사가 스테파니 같은 고위험 e4 환자에게 너무나 중대한 역할을 하기 때문이다. 포도당 대사, 염증, 산화 스트레스를 개선하는 것, 이것이 우리 목표다. 스테파니 같은 사람들에게는 불포화 지방 함량이 높고, 정제 탄수화물이 적고, 기름기 많은 생선을 자주 먹는 지중해식 식단 Mediterranean-style diet으로 바꾸라고 권고할 수 있다. 생선 기름에 든 오메가-3 지방산인 DHAdocosahexaenoic acid (도코사헥사엔산)를 보충하면 뇌 건강, 특히 e4/e4 보인자의 뇌 건강 유지에 도움을 줄 수 있다는 몇 가지 증거가 있다. 이 e4로 인해 발생하는 대사 변화와 혈액-뇌 장벽의 기능 이상 때문에 더 많은 양의 DHA가 필요할지 모른다.
케톤생성 식단도 도움이 될 수 있다. 케톤증일 때 뇌는 케촌과 포도당을 함께 연료로 쓴다. 알츠하이머 병 환자의 뇌는 포도당을 이용하는 능력이 떨어지지만 케톤을 대사하는 능력은 감퇴하지 않는다는 것이 드러났다. 따라서 뇌가 포도당만이 아니라 포도당과 패턴을 둘 다 연료로 이용하도록 공급원을 다양화하는 시도는 나름 타당할 수 있다.
술도 조심하자.
가장 강력한 도구는 '운동'이다. 포도당 항상성 유지 + 혈관 건강 개선. 지구력 훈련을 통해 미토콘드리아의 효율을 개선. 코티졸 수치 관리.
grip strength 는 치매 발병율과 역의 상관관계.
수면도 중요.
청력 상실 도 연관됨. 입력이 줄어들면 뇌가 위축됨.
칫솔질, 치실 사용. 구강 건강이 전신 염증과 연관됨.
건식 사우나 이용하면 도움이 된다.
섭씨 82도 이상에서 사우나를 최소한 1번에 46 20분씩, 매주 4번씩 하면 알츠하이머병 위험이 약 65퍼센트(그리고 죽상경화 심혈관 질환 위험은 약 50퍼센트) 줄어드는 듯하다.
알츠하이머 예방 원칙
1. 심장에 좋은 것은 뇌에도 좋다. 혈관 건강(낮은 apoB 수치, 낮은 염증, 낮은 산화 스트레스)은 뇌 건강에 대단히 중요하다.
2. 간(그리고 췌장)에 좋은 것은 뇌에도 좋다. 대사 건강은 뇌 건강 에 대단히 중요하다.
3. 시간이 핵심이다. 우리는 더 일찍부터 예방을 생각해야 하며, 유전적으로 불리한 상황에 놓인 사람일수록 더 일찍부터 예방에 힘써야 한다. 심혈관 질환은 아주 기나긴 싸움을 벌여야 한다.
4. 인지력 감퇴를 예방하는 가장 강력한 도구는 운동이다. 우리는 식사요법과 대사를 많이 다루어왔지만 운동은 다방면으로(혈관, 대사) 뇌 건강을 보존하는 역할을 하는 듯하다.
5가지 전술 영역 - 운동, 영양, 수면, 정서 건강, 분자
전술 영역은 언뜻 볼 때 좀 뻔하게 여겨질 법하다. 운동, 영양, 수면, 정서 건강이 그렇다. 당연히 우리는 이 모든 영역을 최적화 하고 싶어한다. 그러나 어떻게? 악마(나로서는 신나는 일)는 언제나 세부 사항에 숨어 있는 법이다. 운동은 어떤 식으로 해야 할까? 식단을 개선하려면 어떻게 해야 할까? 어떻게 하면 더 오래 더 푹 잘 수 있을까?
영양과 운동
나는 대다수 사람이 양쪽 모두에서 변화를 이루어내야 한다고 본다. 어느 한쪽에서만 변화를 일으켜도 충분한 경우는 거의 없다. 새로운 환자를 진료할 때면 나는 언제나 다음 3가지 핵심 질문을 던진다.
1. 영양과다 상태인가, 영양 부족 상태인가? 다시 말해 열량을 과다 섭취하는가, 과소 섭취하는가?
2. 근육량이 충분한가, 부족한가?
3. 대사가 건강한가, 건강하지 못한가?
나는 대다수 환자에게서 운동과 영양 양쪽으로 아주 많은 주의를 기울인다. 두 영역이 밀접한 관계에 있기 때문이다. 판단을 내리고 전술을 개발할 때는 데이터에 깊이 의존한다.
중성지방과 간 기능 검사 같은 정적 생체표지자와
경구 포도당 부하 검사 같은 동적 생체표지자뿐 아니라
체성분body composition, 내장 지방, 뼈 밀도, 지방 땐 체중 Lean mass (마른 체중, 제지방 체중) 같은 인체 측정치를 포함한 각종 데이터다.
모든 사람에게 적용되는 포괄적인 해결책 같은 것은 없다. 운동, 식단, 생활습관에 관해 아주 세세한 조언을 하려면 개인의 피드백과 반복이 필요한데, 이는 책에 안전하게 또는 정확하게 담아내기 어렵다. 모두가 이런저런 다량영양소를 몇 그램 먹어야 한다는 식의 포괄적인 처방보다는 훨씬 더 오래도록 운동, 영양, 수면, 정서 건강을 관리할 기본 틀을 당신이 익히기를 바란다.
나는 현재 우리가 이해 하고 있는 과학적 내용과 우리의 임상 경험에 비추어 볼 때 이것이 우리가 지금 할 수 있는 최선의 방안이라고 믿는다('기술'이 등장하는 부분이 바로 여기다). 나는 나 자신과 환자의 치료 계획을 끊임없이 수정하고 실험하고 바꾼다. 그리고 환자 역시 끊임없이 변화한다.
운동
어떤 운동이 좋을까?
정말로 어느 한쪽을 편들어야 하는 걸까?
운동의 효과
많이 할수록 건강해진다.
미토콘드리아의 건강 개선에 도움.
사이토카인 분비로 면역계 강화. 근육 많아지고 뼈가 튼튼해짐.
기억에 핵심적인 역할을 하는 해마의 건강과 기능을 향상하는 BDNF 생성
뇌혈관 건강하게 유지
심폐체력 (유산소 체력)
VO2max (최대 산소 섭취량)은 장수의 가장 강력한 표지자. 체중 1kg당 1분에 쓸 수 있는 산소의 양.
심폐체력이 약한 사람은 흡연자보다 상대적으로 사망 위험이 더 크다.
심폐 체력은 관찰된 혜택의 상한이 전혀 없이 장기 사망률과 반비례 관계에 있다. 극도로 높은 유산소 체력은 가장 뛰어난 높은 생존율과 관련이 있다.
이런 자료만으로는 단순히 최대 산소 섭취량이 높다고 해서 (이러한 위험비가 암시하는 것처럼) 고혈압이나 흡연 습관의 위험을 상쇄 할 것이라고 말할 수는 없다. 무작위 대조 시험 없이는 확실히 알 수 없지만, 나는 상쇄하지 못할 것이라고 보는 쪽이다. 그러나 최대 산소 섭취량이 높을수록 전반적으로 더 건강하고 장수한다고는 아주 확실하게 말할 수 있다.
근육량
많을 수록 장수
우리 모두 백세인 10종 경기 선수가 되자
신체 과제
1.2.5킬로미터 등산하기
2. 한 팔만 써서 스스로의 힘으로 바닥에서 일어나기
3. 바닥에서 아이 들어 올리기
4. 2.3킬로그램 장바구니 2개를 들고 5블록 가기
5. 비행기에서 9킬로그램 여행 가방을 들어 올려 머리 위 수화물 칸에 넣기
6. 눈을 뜬 채로 한 다리로 30초 동안 균형 잡고 서 있기 (보너스 점 수: 눈을 감고는 15초)
7. 섹스하기
8. 3분 안에 4층 계단 오르기
9. 잼병뚜껑 열기
10. 줄넘기 연속으로 30번 하기
실제 목록은 훨씬 길다.
이 모든 항목을 80대에 하려면 지금은 훨씬 더 많이 할 수 있어야 한다.
사실 백세인 10종 경기의 한 가지 목표는 말년에 무엇이 가능한지를 재정의하고, 대부분의 사람이 생애 그 시점에서 약해지거나 무력해질 것이라는 기본 가정을 타파하도록 돕는 것이다. 우리는 낡고 진부한 틀을 버리고 새로운 서사를 만들 필요가 있다.
운동의 기본 익히기
1. 2 구간 운동의 탁월한 효능
2구간 = 대화를 할 수 있을만치 느리긴 하지만 대화가 좀 부담스러울만큼 빠른 속도로 움직이는 것
2. 최대 유산소 출력 운동
산소 소비가 핵심.
2구간에서 5,6개월 운동한 후 최대 산소 섭취량 훈련을 진행.
3. 근력과 근육량 상실의 위험
움직이지 않으면 근육이 빠르게 소실. 열량을 과다 섭취하면 근육 감소가 가속화
쥘 힘, 동심성과 편심성, 당기기, 엉덩이 접기
4. 골밀도검사
근육과 마찬가지로 우리를 보호함.
젖산염 수치와 미토콘드리아 건강의 중요성
산 밀란은 건강한 미토콘드리아가 운동 수행 능력과 대사 건강의 핵심이라고 본다. 우리 미토콘드리아는 포도당과 지방산을 둘 다 에너지로 전환할 수 있다. 그러나 포도당이 여러 방식으로 대사될 수 있는 반면 지방산은 미토콘드리아에서만 에너지로 전환될 수 있다. 대개 비교적 저강도로 운동하는 사람은 지방을 더 많이 태운다. 반면에 상대적으로 고강도로 운동하는 사람은 포도당에 더 의존한다. 미토콘드리아가 더 건강하고 더 효율적일수록 지방을 활용하는 능력도 더 커진다. 지방은 월등한 차이로 몸의 가장 효율적이고 가장 풍부한 연료 공급원이 된다.
지방과 포도당이라는 두 연료를 활용하는 능력을 '대사 유연성 metabolic flexibility' 이라고 한다.
2구간에서는 1형 근섬유(slow twitch muscle fiber)만을 사용. 그것보다 빨라지면 2형 근섬유(fast twitch muscle fiber)를 사용. 그러면 젖산염이 생성되어 근육통이 온다.
2구간은 젖산염이 쌓이지 않으면서 유지할 수 있는 최대 운동 수준.
중요한 점은 자신의 생활습관에 맞고, 즐겁게 할 수 있고, 2구간 검사를 충족하는 꾸준한 속도로 할 수 있는 방법을 찾아내는 것이다. 운동하면서 완전한 문장을 말할 수는 있지만 거의 가까스로 할 수 있는 수준으로 하는 운동이다.
최소 일주일에 3시간.
최대 산소 섭취량 운동
장수와 아주 밀접한 관계.
목표를 높게 잡는다. 가만히 두면 10년에 10%씩 감소.
2구간 운동을 하면서 1주일에 한두차례 최대 산소 섭취량 운동을 추가.
실내자전거, 로잉머신, 트레드밀 등으로 최대 4분간 지속할 수 있는 최대 속도로 운동. 그 이후 4분간 심박수가 100회 이하로 내려가게 가볍게 운동. 이것을 4-6회 반복.
인터벌 사이에 충분히 회복되어야 한다.
근력과 근육량 상실의 위험
근육량보다 근력을 2-3배 빨리 잃음.
근력보다 힘을 2-3배 빨리 잃음.
늙어가는 근육에 일어나는 가장 큰 변화가 2형 근섬유의 위축. 따라서 하중 운동을 통해 근력을 개선하는 쪽으로 운동 방향을 잡아야.
노쇠의 기준
1. 의도하지 않은 체중 감소 2. 탈진, 활력 저하 3. 낮은 신체 활동 4. 느린 보행 속도 4. 약한 쥘 힘(grip)
노쇠한 고령자가 6개월간 근력 운동을 한 후 근육량이 전혀 늘어나지 않은 사람이 절반.
근력의 가장 중요한 척도 = 무거운 것을 얼마나 많이 옮길 수 있는가
골밀도 검사
골감소증이 보이면
1. 단백질과 총 에너지 요구량에 맞추어 영양을 최적화
2. 무거운 무게를 드는 근력 운동
3. 호르몬 대체 요법
4. 골밀도 늘리는 약물
grip strength 운동
파머스 캐리 farmer's carry라고 부르는 것이다. 무거운 헥스바나 덤벨 또는 케틀벨 (양손에 하나씩)을 들고서 1분쯤 걷는 것이다(복작거리는 실내에서 사람들 사이로 지나갈 때처럼 케틀벨을 수직으로 된 채 손목을 완전히 직선으로 유지하고 팔꿈치를 쭉 펴는 것이 요령이다.)
남자 - 양쪽 손에 각각 자기 체중의 절반인 하중을 들고 (총 체중만큼) 최소 1분을 걷고
여자 - 체중의 75%까지 들도록
이 수준이 될 때까지 1년 이상 걸릴 수도
다른 테스트법
철봉에 오래 매달리기
남자 - 최소 2분
여자 - 최소 90초 (40세 기준)
우리가 환자에게 하는 검사 중 하나는 높이 46센티미터 블록에 올라 갔다가 3초에 걸쳐서 바닥으로 내려오는 것이다(높은 계단에서 내려 오듯이 한 발을 앞으로 내밀면서 한다). 올라가는 단계는 비교적 쉽지만 대다수는 처음에 3초에 걸쳐서 내려올 때 좀 힘겨워한다. 편심성 근력과 제어가 필요하기 때문이다.
살면서, 특히 나이 들어가면서 많은 이들은 편심성 근력을 잃는다. 넙다리네갈래근(대퇴사두근)의 편심성 근력은 비탈이나 계단을 내려갈 때 필요한 제어를 하도록 해준다. 넘어지거나 골절을 입지 않도록 우리를 보호하는 일에서 정말로 중요하다. 근육에 편심성 부하를 줄 수 있을 때 우리는 관절이 지나친 스트레스를 받지 않도록 예방하는 셈이다. 특히 무릎 관절이 그렇다.
운동-안정성
우리는 유산소 능력과 근력의 꾸준한 감소는 물론이고 중년이 후에 쌓이는 통증과 고통을 노화 자체의 탓으로 돌리기 쉽다. 체중 감소와 수면 부족 같은 요인도 기력을 앗아갈 수 있다. 그러나 수많은 사람이 활동하기를 중단하는 이유를 설명해주는 X 요인은 따로 있다고 나는 생각한다. 바로 '부상' 때문이다. 노인이 운동을 덜 하거나 아예 하지 않는 것은 단지 운동을 할 수가 없기 때문이다.
이러한 모든 연구 결과와 나 자신의 경험은 내가 주창하는 운동의 첫 번째 계명을 뒷받침한다. “첫째, 절대로 자신에게 해를 끼치지 마라."
이 계명을 지키려면 어떻게 해야 할까? 나는 '안정성'이 핵심 요소라고 생각한다. 그러나 이를 위해서는 마인드셋의 변화도 필요하다. 우리는 매번 헬스장에 갈 때마다 몸을 불살라야 한다는 마인드셋을 물리쳐야 한다. 즉 매일 가장 무거운 하중을 가장 많은 횟수로 들면서 모든 운동을 돌아가며 다 해야 한다는 강박 관념에서 벗어나야 한다. 내가 깨달았듯이 안정성이 부족한 상태에서 줄곧 그렇게 자신을 밀어붙이다가는 거의 필연적으로 부상으로 이어질 수밖에 없다. 계속 몸을 불사르려고 애쓰면 몸 자체의 '속임수'에, 몸에 깊이 배어 있지만 위험할 수 있는 움직임 패턴에 의존하게 될 가능성이 높다.
우리는 접근법을 바꿀 필요가 있다. 몸이 원래 설계된 대로 작동 하고 부상 위험을 줄일 수 있는 안전하면서 이상적인 움직임 패턴을 함양하는 쪽으로, 운동을 올바르게 하는 쪽으로 초점을 맞출 필요가 있다. 너무 열심히 하기보다 현명하게 하는 편이 낫다. 그러나 내가 깨달았듯이 이런 움직임 패턴을 고치기란 결코 쉬운 일이 아니다.
내가 안정성 운동을 통해 깨달은 한 가지는 앞십자인대(전방십자인대)나 넙다리뒤근육(햄스트링)의 파열 같은 대다수 '급성' 부상이 사실은 갑작스럽게 일어나는 일이 거의 없다는 것이다. 부상자체는 빠르게 일어나지만ㅡ허리나 목, 무릎에 갑자기 통증이 생기면서 진정한 범인은 관절의 토대를 이루는 안정성 부족이나 만성 쇠약일 가능성이 높다. 이것이 바로 물속에 잠겨 있는 진짜 빙산이다. "급성' 부상은 단지 우리 눈에 보이는 부분, 근원에 놓인 약함의 발현 형태일 뿐이다.
운동이라는 맥락에서 우리는 뭔가가 얼마나 단단한지에는 관심이 없다. 대신에 우리는 뭔가를 통해 힘을 얼마나 효율적이고 안전하게 전달할 수 있느냐를 생각한다.
이런 일이 우리 몸에서 일어날 때 이른바 이 '힘 소산 force dissipation' 은 가장 저항이 적은 경로를 통해 새어나간다. 대개 무릎, 팔꿈치, 어깨, 척추 같은 관절이 이런 경로에 해당하며, 이런 곳 중 어딘가에서 또는 전부에서 새어나갈 것이다. 관절 부상은 거의 언제나 이런 에너지 누출의 결과다. 종합하자면 안정성은 부상 위험이 훨씬 적은 방식으로 우리 몸의 다양한 근육군을 관절, 연조직(뼈, 치아 같은 딱딱한 조직을 제외한 신체의 모든 조직-옮긴이), 특히 취약한 척추와 연결함으로써 최대한 가장 안전한 방식으로 대부분의 힘을 생성하도록 한다. 당신이 튼튼하고, 부드럽고, 유연하고, 민첩하게 세상을 살아갈 수 있도록 하는 것, 이것이 우리의 목표다.
DNS 운동
Dynamic neuromuscular stabilization
신생아의 움직임을 따라하자
우리는 의자 생활울 하면서 몸을 움직이는 법을 잊었다.
뇌를 재훈련한다.
어느 정도 안정성을 확보하기 전까지는 근력 운동을 하지 않는다.
1. 호흡
깊고 꾸준한 호흡은 진정 효과를 일으키는 부교감 신경계를 활성화한다. 반면에 빠르거나 들쭉날쭉한 호흡은 정반대로 투쟁-도피 반응을 일으키는 교감 신경계를 활성화한다. 더 나아가 호흡은 안정성과 움직임에, 심지어 근력에까지 중요하다.
몹시 미묘하긴 하지만 호흡 방식은 사람이 몸을 어떻게 움직이는지, 그리고 더욱 중요하게는 움직임을 어떻게 안정시키는지에 관한 엄청난 통찰을 제공한다. 우리는 환자들의 호흡 전략을 포괄적으로 파악하고 이것이 근력 및 안정성과 어떻게 관련되어 있는지를 알아내기 위해 일련의 호흡과 움직임 검사를 한다.
우리가 처음에 모든 사람에게 요청하는 단순한 검사 하나는 이렇다. 똑바로 누워서 한 손은 배에 다른 한 손은 가슴에 얹은 채, 하려고 애쓰거나 생각하지 않으면서 그냥 평소처럼 호흡을 한다. 어느 손이 오르내리는지 잘 살펴본다. 가슴에 얹은 손일까 배에 얹은 손일까, 양쪽 다일까(또는 어느 쪽도 아닐까?)
1) 어떤 이들은 들이마실 때 갈비뼈들이 벌어지면서 가슴이 부푸는 반면 배는 편평하거나 더 내려간다. 이러면 상체와 몸 중앙부가 팽팽해지며, 갈비뼈가 계속 벌어진 채로 있으면 숨을 완전히 내뱉기가 힘들어진다.
2) 또 어떤 이들은 주로 배로 호흡을 하는데, 숨을 들이마실 때 골반이 앞으로 기울어진다.
3) 또 다른 이들은 가슴과 배가 눌린 채로 호흡하는데, 이는 공 기가 아예 드나들기 어렵다는 뜻이다. 숨을 들이마실 때 갈비뼈가 팽창하지 않기 때문이다.
베스는 이 3가지 유형의 호흡 방식과 관련 표현형을 농담 삼아 블룩 씨Mr. Stay Puff' '딱한 친구sad Guy' '요가 수행자 Yogini'라고 부르며 구분한다. 각각 서로 다른 안정성 전략에 해당한다.
1)불룩 씨
hyperinflated. 상체로 호흡.
허리 척추는 초팽창 상태고 골반은 앞쪽으로 좀 기울어져 있다 엉덩이가 튀어나와 있다는 뜻이다.
자신을 통제하는 양 보이려고 애쓰면서 몸을 줄곧 위로 끌어올리 고 있다. 발이 땅을 디디는 감각이 제한되어 있고, 충격을 흡수하기 위해 발을 안쪽으로 기율이는 능력도 제한되어 있다. pronation.
2) 딱한 친구
압착된 상태 compressed. 모든 것이 구부정하고 꽉 조여 있다. 머리가 앞으로 기울어져 있고 어깨도 마찬가지다. 공기를 더 많이 들이마시라고 몸을 늘 앞으로 당기고 있기 때문이다. 지나치게 구부러진 자세로 등이 구부정하며, 목과 팔의 움직임이 제한된다. 다리가 밖으로 돌아가 있을 때가 많으며, 발이 지나치게 밖으로 향해 있다. 중력에 짓눌려 있다.
3) 요가 수행자
제어되지 않는 상태 uncontrolled. 극도로 큰 수동적 관절 가동 범위 passive range of motion (즉 유연성)를 가지고 있으며, 이를 제어하는 능력도 극도 로 제한되어 있다. 몸을 구부려 손이 발가락에 닿거나 서서 손바닥 을 바닥에 댈 수 있지만 제어력이 부족하기 때문에 관절에 부상을 잘 입는다. 안절부절못하고 움찔거리면서 늘 자신이 마음대로 활동할 수 있는 여지가 어느 정도인지 찾으려고 애쓴다. 주로 목과 턱으로 안정성을 유지하려고 시도함으로써 지나친 유연성을 보완한다. 지방 뺀 체중을 늘리기가 무척 어렵다.
DNS 운동에서는 복부를 위쪽에 가로막이 있고 아래쪽에 골반이 있는 근육 벽으로 둘러싸인 원통이라고 생각한다. 이 원통이 팽창할 때 복강 내압intra-abdominal pressure, IAP 이라는 것을 느낀다. 이 압 력 감지는 진정한 코어 활성화에 중요하며 DNS 운동의 토대가 된다. 복강 내압을 일으킴으로써 원동을 완전히 가압하는 법을 배우는 것이 안전한 움직임에 매우 중요하다. 이 원통이 척추를 효과적으로 안정시키기 때문이다.
크게 숨을 들이마시면 IAP 증가. 복부가 전체적으로 팽창되게 해야.
매주 비행기를 타던 시기에는 나는 DNS 운동 주창자 마이클 린탈라가 알려준 영리한 비법을 시도했다. 테니스공 2개를 10~15센티미터 간격으로 양말에 넣고 묶은 뒤 콩팥 높이로 등에 갖다 대는 방법이다. 척추의 가슴 부위와 허리 부위가 만나는 지점이 다. 그런 뒤 호흡을 할 때마다 등 양쪽에서 테니스공을 충분히 느낄 수 있도록 몸통을 팽창시키려고 애쓴다. 그러면 주의를 기울이면서 호흡을 하게 된다. 이렇게 하면 5시간 비행을 한 뒤에도 겨우 5분쯤 앉아 있었던 것 같은 느낌을 받는다(또 일을 좀 하려고 할 때 옆 자리에 앉은 사람이 말을 거는 것도 막아준다). 장거리 비행이나 운전 때 해볼 가치가 있다.
2. 발 훈련
안타깝게도 너무나 많은 시간을 신발을 신은 채, 특히 바닥이 두꺼운 커다란 신발을 신은 채 보내기에 발의 기본적인 강점과 발의 중요성을 알아차리지 못하는 이들이 너무나 많다.
베스는 우리가 자신의 발에 다시 친숙해지도록 나와 환자들에 게 발가락 요가'라고 부르는 운동 루틴을 시키곤 한다. 발가락 요가는 발가락의 다재다능함과 자체 근력을 개선하고, 발가락을 생각으로 제어하는 능력을 향상시키기 위한 일련의 운동이다(사실 내가 무 척 하기 싫어하는 운동이다). 발가락 근력은 헬스장에 갈 때 신경 쓰지 않을지 모르지만 신경 써야 한다. 우리 발가락은 걷기, 달리기, 들기 뿐 아니라 속도 줄이기와 내리기에서 더욱더 중요하다. 특히 엄지발가락은 걸음걸음 내디딜 때마다 바닥을 미는 데 꼭 필요하다. 엄지 발가락이 없다면 걸음걸이에 지장이 생길 수 있으며, 나이 들었을 스스로 바닥에서 일어나지 못하는 요인이 될 수 있다. 발가락 근력이 약해지면 이 사슬에 연결된 모든 것이 더 취약해진다. 발목, 무릎, 엉덩이, 척추가 전부 취약해진다.
발가락 요가
발의 네 모서리'가 언제나 바닥을 굳게 딛고 있어야 한다고 생각하라고 말한다. 그 자리에 서서 엄지발가락, 새끼발가락, 발뒤꿈치의 안쪽과 바깥쪽이 바닥에 닿는 것을 느껴보자. 이렇게 네 모서리가 바닥에 닿는 것을 느껴본 적이 언제였는가? 이제 발가락 10개를 앞으로 들어 올려 모두 최대한 넓게 벌려보자. 그런 다음 다른 발가락들은 그대로 든 채 엄지발가락만 바닥에 내려보자. 생각보다 더 까다롭지 않은가? 이제 반대로 해보자. 다른 발가락들은 바닥에 대고 엄지발가락만 치켜올린다. 그런 뒤 발가락 5개를 모두 들어 올린 다음 엄지발가락부터 하나씩 내려보자. 어떤 운동인지 감이 잡히는가?'
이 모든 동작을 할 수 있으려면 뇌가 엄지발가락을 올리거나 내리라고 지시하는 데 상당한 집중력을 발휘해야 한다. 바로 이것이 요점이다. 안정성 운동의 목표 중 하나는 의식적으로든 아니든 간에 주요 근육과 신체 부위의 정신적 제어 능력을 회복하는 것이기 때문 이다. 우리 발은 잘 맞거나 안 맞을 수도 있고 대개 푹신한 밑창이 달린 높은 신발에 너무 오래 갇혀 지낸다. 그래서 많은 이들은 맨발로 바닥과 접촉하는 감각을 잃어왔으며, 시간이 흐르는 동안 안 좋은 방향으로 발이 변형되어왔다.
외발서기
균형 확인. 눈 감고 10초면 상당한 수준.
3. 척추, 어깨, 손과 손가락 훈련
척추 운동을 할 때는 척추뼈 분절이 다 느껴지면서 움직일 수 있게.
어깨는 scapular CAR 이라는 운동.
우리가 피트니스에서 그리고 일상생활에서 하는 모든 일은 거의 다 손을 통해 이루어진다. 발이 바닥에 닿아 힘을 흡수하고 있다면, 손은 힘을 전달하는 수단이다. 손은 우리와 세계의 인터페이스다. 쥘힘- 얼마나 꽉 움켜쥘 수 있는가-는 이 방정식의 일부일 뿐이다.
약한 회전근개와 약한 쥘 힘 사이에는 강한 상관관계가 있다.
움켜쥐기 운동을 해야 한다. 손가락 끝까지 쓰면서.
가당의 포기-사랑 하는 아내가 내게 "좀 찐 것 같아"라고 말한 2009년 9월 8일이 말 그대로 내가 손에 든 콜라를 내려놓은 날이다는 내게 기나긴 인생의 변화를 이루는 첫 단계였지만, 식사법과 영양의 과학이라는 세계를 돌아다니면서 좌절하기 시작한 출발점이기도 했다. 좋은 소식은 그것이 내 초기 대사증후군을 회복시켜서 내 목숨을 구했을 수도 있다 는 것이다. 또 이 책을 쓰도록 이끌었다. 안 좋은 소식은 내가 ‘식사법 논쟁'에 넌덜머리를 내게 되었다는 것이다.
그러니 이번 장을 내 고해성사라고 봐도 좋다.
영양 3.0
여기서 우리가 해결하려고 시도하는 것은 어떤 문제일까? 영양 3.0으로 우리가 이루려는 목표는 무엇일까?
나는 이것이 10장에서 상정한 단순한 질문들로 귀결된다고 본다.
1. 영양과다 상태인가, 영양 부족 상태인가?
2. 근육량이 충분한가, 부족한가?
3. 대사가 건강한가, 건강하지 못한가?
안 좋은 대사 건강과 영양 과잉과 근육 부족 사이의 상관관계는 매우 높다. 따라서 대다수 환자들의 목표는 에너지 섭취량을 줄이면서 지방 뺀 체중을 늘리는 것이다. 이는 열량 섭취를 줄이면서 단백질 섭취량을 늘리고 이를 적절한 운동과 조합할 방법을 찾아낼 필요가 있음을 의미한다.
나쁜 건강과 질환을 바로잡는 전술 대 좋은 건강을 유지하는 행동을 구분할 필요도 있다고 믿는다. 석고 붕대는 부러진 뼈가 붙는 데 도움이 될 것이다. 그러나 완벽하게 정상적인 팔에 석고 붕대를 감으면 팔이 위축될 것이다. 이 사례는 명확히 와닿는데, 놀랍게도 같은 논리를 영양 쪽에 적용하지 못하는 사람이 대단히 많다.
심각한 문제를 바로잡는 용도의 영양 개입(비만, 비알코올성 지방간 질환, 2형 당뇨병을 치료하기 위한 고도로 제한된 식단이나 단식 같은)이 좋은 건강을 유지하기 위해 조정한 영양 계획(대사가 건강한 사람을 위한 균형 잡힌 식단 같은)과 다를 수 있다는 점은 분명해 보인다.
영양
그의 기본 논리는 식품이 사람의 생리와 너무나 많은 방식으 로 상호작용하는 수백만 가지의 조합이 가능한 수천 가지의 화합물로 이루어져 있는 너무나 복잡한 것이기에 -다시 말해 영양생화학 적으로 너무나 복잡하기에- 유행병학이 어느 개별 영양소나 식품의 효과를 따로 분리하는 일을 해낼 수가 없다는 것이다.
유행병학은 음주를 하면서도 건강해 보이는 노인들만을 살펴 보고서 술이 그들이 건강한 원인이라고 결론짓는다. 그러나 최근에 《미국의사협회지》에 실린, 3장에서 다룬 멘델 무작위화란 도구를 써서 살펴본 연구는 그렇지 않다는 것을 시사한다. 이 연구는 적당한 음주에 동반될 만한 다른 요인들- 낮은 체질량지수, 풍족함, 비 흡연 등-의 효과를 제거하자 관찰된 음주의 혜택이 완전히 사라진다는 것을 보여주었다. 연구진은 '건강한' 음주량 같은 것은 아예 없 다고 결론지었다.'
거의 모든 식사법이 적어도 다음 3가지 전략 중 하나에 의존함으로써 목표를 달성하고자 한다는 점을 알아차리게 된다.
1. 열량 제한CALORIC RESTRICTION, CR: 전체적으로 덜 먹기. 하지만 무 엇을 먹는지 또는 언제 먹는지에는 주의를 기울이지 않는다.
2. 식이 제한DIETARY RESTRICTION, DR: 식단에서 특정한 요소를 덜 먹 기(고기, 당, 지방 등). 하
3. 시간 제한 TIME RESTRICTION, TR: 특정한 시간 동안 안 먹기. 여러 날 단식하는 것까지 포함한다.
열량 제한
효능은 좋으나 완벽하게 모든 먹을 것을 계산하지 않으면 계속하기 어려움
식이 제한
제외시켰을 때 열량 부족을 일으킬만큼 그 식품이 풍족하고 충분히 중요할 때만 효과적
시간 제한
시도한 사람들 대다수가 단백질 부족 상태가 됨
체중은 줄어드는데 지방 뺀 체중만 감소
위스콘신과 국립보건원의 원숭이 실험
열량 제한이 수명을 늘리는지 안 늘리는지에 대한 실험
위스콘신은 식단에 당이 많이 포함
열량제한은 사실 노화를 늦추는 것이 아니라 조기 사망을 억제한다.
이 두 원숭이 연구는 영양생화학에 관해서 우리에 게 무엇을 말하고 있을까?
1. 당뇨병과 관련 대사 질환들을 피하는 일-특히 정크푸드를 제거하거나 줄임으로써은 장수에 대단히 중요하다.
2. 두 연구에서 대조군의 주된 사망 원인인 암과 열량 사이에는 강한 연관성이 있는 듯하다. 열량 제한 원숭이는 암 발병률이 50 퍼센트 낮았다.
3. 우리가 먹는 식품의 질도 양 못지 않게 중요할 수 있다. 표준 미국식단이라면 훨씬 덜 먹어야 한다.
4. 거꾸로 애초에 질 좋은 식사를 하고 있고 대사가 건강하다면 약간의 열량제한만으로도 유익할 수 있다.
열량 제한은 대사 건강이 안 좋거나 영양 과잉인 사람에게 도움.
식이 제한
진화는 우리를 (잡식동물로) 빚어냈지만, 우리 현대 식품 환경은 식량을 구하기가 너무나 쉬운 곳이다. 따라서 영양 과잉과 대사 건강 문제를 겪는 이들이 아주 흔하다. 열량을 섭취할 수 있는 식품과 맛있게 요리하는 방법이 너무나 많다.
따라서 식이 제한이 필요하다. 우리는 먹을 수 있는 것과 먹을 수 없는 것(또는 먹지 말아야 할 것)을 나누는 벽을 세울 필요가 있다. 식이 제한의 장점은 개인마다 맞춤 적용할 수 있다는 것이다. 자신의 필요에 따라서 제한을 다양하게 할 수 있다.
많은 이들에게 탄수화물 제한이 그토록 효과적인 한 가지 이유는 먹는 식품의 종류뿐 아니라 식욕도 줄이는 경향이 있기 때문이다.
지방 제한은 선택할 식품의 종류도 제한하지만, 잘못된 저지방 식품을 먹는 쪽을 택한다면(고탄 정크푸드 같은) 식욕을 떨어뜨리는 데는 별 효과가 없을 수도 있다. 예를 들어 탄수화물을 대부분 시리얼 형태로 섭취한 다면 온종일 배가 아주 고픈 상태로 지내게 될 것이다.
식이 제한의 한 가지 주된 위험은 신중하게 하지 않는다면 쉽사리 영양 과잉 상태로 치달을 수 있다는 것이다.
따라서 자신이 지킬 수 있는 동시에 목표를 달성하는 데도 도움을 줄 수 있는 전략을 채택하는 것이 중요하다. 여기에는 인내심, 의지력, 기꺼이 실험하려는 의향이 필요하다.
단백질 제한은 절대 안됨.
탄수화물을 포화 지방으로 대체하는 것도 apoB를 늘리니 안됨.
제일 큰 문제는 사람마다 대사가 다르다는 것. 같은 식단에 어떤 사람은 체중이 줄고 어떤 사람은 늘어난다.
그러나 종종 그랬듯이 내 환자들은 몽상에 빠져 있던 나를 현실로 끌어냈다. 의사는 때로 아주 직접적이고 개인적인 방식으로 피드백을 받곤 한다. 내가 환자에게 약을 처방하거나 어떤 권고를 한다면 그것이 효과가 있는지 여부를 금방 알아차리게 될 것이다. 이것은 엄밀한 의미에서의 '데이터'는 아니지만 마찬가지로 강력할 수 있다.
평생 진료를 놓으면 안된다.
환자가 치료에 실패한 것이 아니다. 치료가 환자에게 맞지 않는 것이다.
알코올
특히 3가지 이유로 영양 과잉을 일으키기 때문에 해롭다.
1) 알코올은 영양가가 0인 '공허한 열량 원천 이며,
2) 에탄올 산화는 지방 산화를 지연시킴으로써 지방량을 줄이고자 애쓸 때 우리가 원하는 것과 정반대의 결과를 불러오고,
3) 술을 마시다보면 무심코 음식도 계속 먹게 되곤 한다.
연속혈당측정기
연속혈당측정기는 APOE e4인 사람들에게 더 유용
나는 평균 혈당 수치를 100밀리그램/데시리터 이하로, 또 표준 편차를 15밀리그램/데시리터 미만으로 유지하고 싶 다. 이 목표는 공격적이다. 100밀리그램/데시리터는 당화혈색소5.1퍼센트에 해당하며, 아주 낮은 수치다. 그러나 나는 비당뇨인과 당뇨인 양쪽에서 충분한 증거가 나왔다는 점을 고려할 때 사망과 질병 위험 감소라는 측면에서의 보상이 감수할 만큼 가치가 있다고 본다.
모든 사람은 저녁보다 아침에 인슐린 반응이 더 민감한 양상을 띠는 경향이 있으므로, 탄수화물 섭취는 오전에 주로 하는 편이 맞다.
수면이 부족하면 포도당 조절 능력도 저하.
내가 연속 혈당 측정기 덕분에 알게 된 또 한 가지 놀라운 사실은 밤에 혈당 수치에 어떤 변화가 일어나는가다. 예를 들어 잠자리에 들 때 80밀리그램/데시리터였다면 밤 동안 거의 내내 110까지 오른 상태로 유지된다. 이는 당사자가 심리적 스트레스를 처리하고 있을 가능성이 높음을 말해준다. 스트레스는 코르티솔 농도 증가를 촉발하고, 코르티솔은 간에서 혈액으로 포도당을 더 많이 분비하도록 자극한다.
따라서 스트레스와 수면을 개선할 필요가 있다.
내가 환자들의 다른 생체표지자들도 자세히 추적하는 이유가 그래서다. 연속 혈당 측정기에만 기댄 선택으로 심혈관 질환 등 다른 질환들의 위험이 증가하지 않도록 하기 위해서다.
체성분, 피검사 등도 필요.
연속 혈당 측정기 사용에서 얻은 교훈들
1. 모든 탄수화물이 똑같지는 않다. 더 정제된 것일수록(모닝빵, 감자칩을 생각해보라) 혈당 수치가 더 빨리 더 높이 치솟는다. 반면에 덜 가공되고 섬유질이 더 많이 섞인 탄수화물일수록 혈당 수치에 변동에 영향을 덜 미친다. 나는 하루에 섬유질을 50그램 이상 먹으려고 노력한다.
2. 쌀과 오트밀은 그다지 정제되지 않았음에도 놀라울 만치 혈당을 급증시킨다. 더욱 놀라운 점은 현미가 백미보다 혈당을 그저 조금 덜 높일 뿐이라는 사실이다.
3. 과당은 연속 혈당 측정기로 측정되지 않지만, 언제나 포도당과 함께 섭취되므로 과당이 많은 식품은 혈당 수치를 급증시킬 가능성이 높다.
4. 운동의 시간대, 지속 시간, 강도는 대단히 중요하다. 대체로 유산소 운동이 혈액에서 포도당을 제거하는 효과가 가장 큰 듯한 반면, 고강도 운동과 근력 운동은 혈당 수치를 일시적으로 높이는 경향이 있다. 간이 근육에 연료를 공급하기 위해 포도당을 더 많이 혈액으로 분비하기 때문이다. 그러니 운동할 때 혈당 수치가 급증해도 놀라지 말기 바란다.
5. 잠을 푹 자느냐 못 자느냐는 혈당 조절 능력에 큰 차이를 낳는다. 다른 조건들이 같을 때 8시간이 아니라 5~6시간만 자면 혈당 반응의 최고점이 약 10~20밀리그램/데시리터 증가하며 (엄청난 차이다!), 전반적인 수치도 약 5~10밀리그램/데시리터 상승한다.
6. 스트레스는 코르티솔을 비롯한 스트레스 호르몬을 통해 혈당에 놀라운 수준의 영향을 미친다. 단식을 하거나 탄수화물 섭취를 제한할 때도 그렇다. 정량화하기는 어렵지만 이 효과는 잠잘 때나 식사를 한 지 한참 지났을 때 가장 뚜렷이 드러난다.
7. 시금치나 브로콜리처럼 비녹말성 채소는 혈당에 거의 영향을 미치지 않는다. 그러니 많이 먹기 바란다.
8. 단백질과 지방 함량이 높은 식품(달걀, 소갈비 등)은 혈당에 거의 영향을 미치지 않지만(단 갈비에 달콤한 양념을 두르지 않았을 때), 지방 없는 단백질(닭가슴살 같은)을 대량 섭취하면 혈당 수치가 조금 올라갈 것이다.
단백질
실제로 단백질이 얼마나 필요할까? 사람마다 다르다. 나는 환 자들에게 대개 1.6그램/킬로그램/일을 최소량으로 제시한다. 권장 섭취량의 2배다. 이상적인 양은 사람마다 다를 수 있지만, 데이터는 콩팥 기능이 정상이면서 활동적인 사람이라면 처음에 2.2그램/킬로 그램/일부터 시작하는 것이 좋다고 시사한다. 최소 권장량의 거의 3배다.
한 끼에 닭고기, 생선, 육류를 170그램 먹으면 단백질 약 40~45그램 (육류 30그램에는 약 7그램이 들어 있다)을 섭취하게 되므로, 이 82킬로그램인 사람은 그런 식사를 하루에 네 끼 해야 한다.
특히 노인은 체성분 체중계 또는 더 나은 DEXA (이중에너지엑스선흡수계측법) 영상 등으로 지방 뺀 체중의 변화를 추적하면서 근육량이 줄어들면 단백질 섭취량을 늘리는 식으로 조정하려 노력해야 한다. 나와 내 환자들은 네 번에 나누어서 그렇게 섭취하며, 적어도 한 번은 유청 단백질 셰이크로 해결한다. (나로서는 실제 네 끼를 먹기가 아주 어렵다. 대개는 단백질 셰이크 한 끼, 고단백 간식 한 끼, 단백질 식사 두 끼로 섭취할 것이다.)
식물성 단백질
우리가 소화하기 어려운 섬유질과 결합되어 있고 사람의 몸에서 활용할 가능성이 더 낮다.
필수 아미노산인 메티오닌, 라이신, 트립토판의 함량이 적어서 단백질 합성이 적게 이루어질 수 있다. 종합하자면 이 두 요인 때문에 식물로부터 얻는 단백질은 전반적으로 동물성 단백질보다 질이 상당히 떨어진다.
일반인은 류신, 라이신, 메티오닌 같은 몇몇 중요한 아미노산에 초점을 맞추라고 제안한다. 매 끼에 들어 있는 이런 아미노산들의 절대량에 초점을 맞추어서, 지방 뺀 체중을 유지하기 위해 하루에 류신과 라이신은 약 3~4그램, 메티오닌은 적어도 1그램을 섭취하자. 지방 뺀 체중을 늘리고자 한다면 류신을 한 끼에 약 2~3그램씩 하루 네 번 더 먹을 필요가 있을 것이다.
지방
기억해야 할 그러나 왠일인지 거의 언제나 간과되곤 하는 중요한 점은 단 한 가지 종류의 지방만으로 이루어진 식품은 거의 없다는 사실이다. 올리브유와 홍화유는 우리가 얻을 수 있는 순수함 불포화 지방에 가장 가깝고 팜유와 코코넛유는 우리가 얻을 수 있는 순수한 포화 지방에 가장 가까울지 모른다. 하지만 지방을 함유한 모든 식품에는 대개 다가불포화 지방산, 불포화 지방산, 포화지방 산 3가지 지방이 다 들어 있다. 등심 스테이크에도 불포화 지방이 많 이 들어 있다.
식단
우리의 경험적인 관찰과 완벽하지는 않지만 내가 가장 타당하다고 보는 문헌들을 토대로 판단할 때, 우리는 불포화 지방산을 50~55퍼센트에 가깝게 높이고 포화 지방산을 15~20퍼센트로 낮추고 나머지를 다가불포화 지방산이 채우도록 조정해야 한다. 또 해산물이나 보충제를 통해 뇌와 심혈관 건강에 중요할 가능성이 높은 지방산인 EPA와 DHA 섭취도 늘려야 한다. 우리는 특수하지만 쉽게 이용할 수 잇는 혈액 검사를 통해 적혈구 막의 EPA와 DHA 양을 측정함으로써 환자 식단의 EPA와 DHA 함량을 조절한다. 환자의 APOE 유전형을 비롯해서 신경퇴행성 질환과 심혈관 질환 위험인 자들을 감안하긴 하지만, 대다수 환자들에게서는 적혈구 막의 EPA 와 DHA 양이 8~12퍼센트가 되도록 한다.
이 모든 변화를 이루려면 대개 현실적으로 올리브유와 아보카도와 견과를 더 먹고, 버터와 돼지기름 같은 지방의 섭취를 줄이고 (그러나 완전히 끊을 필요는 없다), 오메가-6가 풍부한 옥수수유, 콩기 름, 해바라기유를 줄이는 반면, 연어와 멸치 같은 해산물로부터 오메가-3가 풍부한 다가불포화 지방산 섭취를 늘려야 한다."
최근 연구 결과
"다가불포화 지방산(콩기름류) 증가는 우리의 사망 위험에 거의 또는 전혀 차이를 낳지 않으며(좋은 쪽으로든 나쁜 쪽으로든) 심혈관 질환 사망 위험에도 거의 또는 전혀 차이를 낳지 않을지 모른다. 그러나 다가불포화지방산 증가는 심장병 발작 위험 과 심장병과 뇌졸중 복합 발작 위험을 조금 낮출 수도 있다(중간수준의 증거).
기존 연구들은 큰 의미가 없다!
의학 3.0은 이렇게 묻는다. 우리 환자에게 맞는 '최고의 지방조합은 무엇일까? 나는 지방산 섭취 양상을 바꿀 때 환자의 콜레스테롤 합성과 재흡수 양상과 전반적인 지질과 염증 반응이 어떻게 달라지는지를 계속 추적하기 위해 확장 지질 검사expanded lipid panel를 이용한다.
개개인에 맞춘 지방 조절이 필요.
기름기 많는 생선을 많이 먹어서 해양성 오메가3를 충분히 채우지 않는다면 거의 반드시 캡슐이나 기름 형태의 EPA와 DHA 보충제를 먹을 필요가 있다.
시간 제한
단식이 가져올 혜택이 무엇이든 간에 지방 뺀 체중(근육) 과 활동량 감소라는 비용을 따지면 굳이 할 이유가 없어 보인다. 나는 어떤 식사법을 택하든간에 지방 뺀 체중(근육)과 장기적인 활동량을 유지할 만큼 충분히 먹어야 한다고 본다.
나는 예전에 식단과 영양이 거의 모든 질병을 치유할 수 있을 것이라고 믿었지만 더 이상은 그렇게 확신하지 못한다. 영양생화학은 우리 전술의 중요한 요소지만 이것이 장수로 나아가는 유일한 경로도, 가장 강력한 경로도 아니다. 나는 이것을 구조 전술에 더 가까운 것이라고 본다.
단백질은 사실 가장 중요한 다량영양소, 줄여서는 안 되는 다량영양소다. 대부분의 사람들이 영양 과잉 상태면서 근육 부족 상태일 것이라는 점도 명심하자. 그들에게는 단백질을, 따라서 근육량을 희생하는 대가로 열량을 제한하는 방식이 역효과를 낳는다.
(모든 사람의 식단에서 한 가지를 제거할 수 있다면 나는 탄산음료와 과일 주스를 포함한 과당 첨가 음료를 뺄 것이다. 너무나 많은 과당을 너무나 빨리 창자와 간으로 전달하기 때문이다. 과당은 더 천천히 흡수되는 편이 훨씬 낫다. 그냥 과일을 먹음으로써, 섬유질 및 물을 적절한 비율로 섞어서 제공하는 자연에 몸을 맡기자.)
수면
잠을 제대로 못 자면 대사 기능 이상이 나타날 위험이 커지며, 심하면 2형 당뇨병까지 걸리고, 몸의 호르몬 균형마저 깨질 수 있다.
잡은 몸에도 중요하지만 뇌에는 더욱더 중요할 수 있다. 양뿐 아니라 질 측면에서 볼 때 좋은 잠은 우리의 인지 기능, 기억, 더 나아가 정서 균형에도 대단히 중요하다.
잠자리에 누워서 눈을 감을 때 잠수함을 타고 깊은 바다로 잠수한다고 상상해보자. 몸이 이완되면서 빠르면 몇 분 사이에 잠에 빠져들 때 이 잠수함은 수면 아래로 들어가서 가라앉기 시작한다.
대개 하강은 아주 빠르게 일어난다. 얕은 잠을 자는 구간을 지나서 깊은 잠을 자는 구간으로 빠르게 하강한다. 이 수면 단계를 비렘수면non-REM sleep, NREM'이라고 하며, 얕은 비렘과 깊은 비렘 두 단계 로 나뉜다. 둘 중에 후자가 더 중요하며, 신경 건강 측면에서 특히 더 그렇다. 잠수함에 비유하자면 빛이 없는 깊은 물속으로 내려가고 있는 단계다. 뇌가 외부 자극을 전혀 받지 못하는 곳이다. 그렇다고 해 서 이때 아무런 일도 일어나지 않는다는 의미는 아니다. 깊은 잠에 빠져들 때 우리 뇌파는 느려지다가 이윽고 극도로 낮은 진동수에 다 다르다. 초당 약 1~4주기에 이르는 단조로운 리듬이다. 이 깊은 잠 은 잠자는 시간 중 전반기에 우세하게 나타나지만, 대개 깊은 비램 수면과 얕은 비렘수면이 주기적으로 오간다.
대체로 잠의 후반기에 이르면 우리 '잠수함'은 다시 수면으로 올라오기 시작하며, 이때 '빠른 눈 운동 수면'이란 뜻의 '렘수면rapid eye movement sleep, REM' 구간에 들어선다. 렘수면 단계에서는 감긴 눈꺼 풀 안에서 눈알이 아주 빠르게 움직인다. 우리는 뭔가를 '보는' 중이지만 마음속에서만 본다. 꿈은 대부분 이 단계에서 꾼다. 이 단계에서 마음은 친숙해 보이는 이미지와 사건을 처리하지만, 때로 전형적인 맥락에서 벗어난 낯설거나 이상한 맥락에서 그렇게 하곤 한다. 흥미롭게도 렘수면 특유의 뇌파는 우리가 깨어 있을 때의 뇌파와 아주 비슷하다. 주된 차이점은 몸이 마비되어 있다는 것인데, 이는 우연이 아닐 것이다. 기이한 꿈에 빠져 있을 때 몸이 반응하지 못하게 막기 때문이다. 렘수면에 빠져 있을 때 일어나서 달리곤 한다면 좋지 않을 것이다.
수면제
나는 새로 찾아오는 환자들에게 이런 수면 보조제에 의존하지 말라고 으레 이야기한다.
우리가 수면을 돕는 데 유용하다고 보는 약물 중 하나는 트라조돈이다. 수면 구조도 개선한다. 대다수 수면제가 하지 못하는 일이다. 대개 100mg에서 50mg이나 더 적은 양까지 훨씬 낮은 용량으로 처방한다. 최적용량은 개인에 따라 달라지지만 다음날 목록하지 않으면서 수면질을 개선하는 용량을 찾아내는 것이 목표다. 영양제인 아슈와간다도 효과가 있다는 것을 알아냈다.
장기적으로 한 달 동안 자신의 수면질이 어떠했는지도 평가할 필요가 있다. 가장 타당성이 입증된 수면 설문 조사지는 피츠버그 수면질 지수일 것이다. 30분 이내에 잠이 들지 못한 날 밤에 깨어 있던 날 호흡하기 어려웠던 날 낮에 졸음이 계속 쏟아진 날 아무것도 하기 싫었던 날이 며칠이었을까?
또 한 가지 유용한 선별 도구는 불면증 심각도 지수로 자신이 겪은 수면 문제와 그것이 기능 및 안양에 미치는 영향을 생각하면서 스스로 평가할 기회를 제공한다.
사람마다 시간형이 크게 다를 수 있다. 어떤 사람은 아침에 일찍 일어나고 어떤 사람은 늦게 일어날 수 있다.
또 한 가지 아주 중요한 환경 요인은 바로 온도다. 많은 이들은 따뜻해야 잠이 잘 온다고 생각하지만 사실은 정반대다. 잠이 든다는 신호 중 하나는 체온이 약 섭취일 떨어지는 것이다. 그러니 잠이 잘 오도록 침실을 선천하게 유지하자.
정서건강
변증법적 행동치료
내가 쌓이는 감정 스트레스에 대처하는 데 쓰는 한 가지? 단순한 전술은 갑작스러운 지각 변화를 유도하는 것이다. 대개는 얼굴에 얼음물을 끼얹거나 정말로 힘들 때는 찬물로 샤워를 하거나 얼음물 욕조에 들어가는 것이다. 이 단순한 개입이 중요한 신경인 미주 신경을 자극한다. 그러면 심박수와 호흡 속도가 느려지고 더 차분한 부교감 신경 모드로 들어간다
내가 점점 선호하는 또 다른 기법이 있는데 바로 천천히 심오브라는 것이다. 4초에 걸쳐서 들이마시고 6초에 걸쳐서 내뱉는다. 이 호흡을 반복한다.